Klinik Çalışmalar

1: Tinnitus Tedavisinde Alternatif Çözüm  Sayfa Başına Dön
Odiomed Lazer:
Odiomed Laser, organizmanın enerji dengesini normalleştirmek ve organizmanın kendi iç kaynaklarının etkinleştirilmesinde bir bio-uyarıcı etkisi yapmaktadır.

Odiomed Laser kızılötesi, kırmızı bağdaşı yada bağdaşık olmayan bir ışın demetinin nüfus edici etkisini ve statik bir manyetik alanın sağladığı yüzey etkisini kullanmaktadır.

Yapılan klinik çalışmalarda Odiomed Lazer 10 yıldır tinnitusu olan 120 hasta üzerinde denenmiştir. Hastalara saf ses odyometrisi, speech testi ve objektif odyometri testleri uygulanmıştır. Tinnitusun yoğunluğu ve frekansı belirlenmiştir. Herbiri 10 dk. süren toplamda 10 seans lazer terapi uygulanmış ve tinnitusdaki iyileşme odyometrik olarak kanıtlanmıştır. (Dr. Hahn 1310)

Teknik özellikler:
1. Radyasyon dalga boyu (mm)
   - Lazer radyasyonu 905
   - Genişbant IR radyasyonu 875
   - Görülebilir kırmızı radyasyon 640
2. Genişbant IR radyasyon ort. gücü(mW) 60 ±30
3. Kırmızı radyasyon ort. gücü(mW) 7
4. Pals tekrarlama frekansı (Hz) 5, 50, 1000

1.1: Düşük Seviyeli Lazer Terapisi’nin Tinnitus Tedavisindeki Rolü  Sayfa Başına Dön
Laser Partner, 26.02.2002, Miroslav Prochazka, MD., Prag – Jarov Rehabilitasyon Kliniği Başhekimi

1.1.1: Özet  Sayfa Başına Dön
Tinnitus’un kapsamlı lazer terapi ile rehabilitasyonunun, bu yaygın medeniyet hastalığının tedavisinde başarılı ve faydalı olduğu kanıtlanmıştır. Uzun vadeli sonuçları ikna edicidir, hastaların %36’sında belirgin rahatlama görülmüş, hatta %26’sında semptomlar tamamen ortadan kalkmıştır. (Bkz. Miroslav Prochazka, Ales Hahn: Comprehensive Laser Rehabilitation Therapy of Tinnitus: Long-Term Double Blind Study on a Group of 200 Patients in 3 Years, Laser Partner No. 51/2002). Yukarıdaki sonuçlarla birlikte gerçekten büyük bir ilerlemeden bahsedebiliriz. Bu çalışma LLLT’nin (Low Level Laser Therapy - Düşük Seviyeli Lazer Terapi) tedavideki rolü üzerine ek bir gözden geçirme sunmaktadır. Elde ettiğimiz sonuçlar bize lazeri, genel tinnitus terapisinde başlıca element olarak konumlandırma imkanı vermektedir.

1.1.2: Giriş  Sayfa Başına Dön
Tinnitus, dış çevrede objektif bir ses kaynağı olmadan ortaya çıkan duyumsal bir algıdır. Tinnitus subjektif (yalnızca hasta tarafından duyulan) veya objektif (diğer kişiler tarafından da duyulabilen) şekilde olabilir. Çalışmamız yalnızca subjektif tinnitusa sahip hastalarla ilgilenmektedir. Literatüre göre, toplam nüfusun %15’i hayatının en azından bir bölümünde tinnitus deneyimi yaşamıştır, görülme ve ciddiyet oranı yaş ile birlikte artmakta ve altmış yaş üzeri hastalarda yaklaşık olarak %85 oranına ulaşmaktadır. Kliniğimiz 5 yıldan daha uzun süredir tinnitus tedavi hizmeti vermektedir. Bu özel konu üzerine 3 farklı araştırma yayınladık ve elde ettiğimiz sonuçların bazı ülkelerde (Brezilya, Kıbrıs, İsveç, İsviçre, Slovakya, Türkiye, Japonya, Almanya, vb.) yakından takip edildiğini ve çeşitli kliniklerce uygulanarak olumlu sonuçlar alındığını biliyoruz. Bu klinikler tarafından yayınlanan çalışmalar, bizim tecrübelerimizle neredeyse aynı sonuçların alındığını göstermektedir. 200 kişilik bir grup üzerinde 3 yıl yürüttüğümüz son çalışmamız Şubat 2002 tarihinde sonuçlandırılmış ve Haziran 2002 tarihinde yayınlamış bulunuyoruz. LLLT’nin tinnitus tedavisindeki rolünü tam olarak değerlendirebilmek adına, kapsamlı terapinin bir parçası olarak, ilaç tedavisi ve boyun vertebra’sının fizyoterapik manipülasyonu ile lazerin birlikte uygulandığı yöntemden ayrı olarak, yalnızca lazerle tedavi uygulanacak ayrı bir grup oluşturmaya karar verdik. Bu da ancak engin tecrübelerimiz ve uzun senelerdir tinnitus tedavileri yapmamızla mümkün olabilirdi.

1.1.3: Teçhizat ve Metotlar  Sayfa Başına Dön
Grubumuz yaşları 16 ila 92 arasında değişen 49’u erkek 23’ü kadın toplamda 72 hastadan oluşmaktadır. Yaş ve cinsiyet Tablo 1’de verilmiştir.

Tablo 1: Yaş ve Cinsiyet Dağılımı:

Cinsiyet / Yaş	16-20	21-30	31-40	41-50	51-60	61+
Erkek	2	4	6	9	13	15
Kadın	0	1	4	4	6	7
Toplam	2	5	10	14	19	22

Grafik 1: Yaş Ve Cinsiyet Dağılımı

LLLT uygulamasından önce, tüm hastalar aşağıdaki terapi öncesi muayeneye tabi tutulmuşlardır.
1. Anamnez (Amaç temel olarak tinnitus akustik travmayla mı yoksa genetik yatkınlıkla mı oluştuğunu öğrenmektir)
2. Acının subjektif olarak değerlendirilmesi
3. Klinik Muayene (otonöroloji, aksiyal iskelet, nistagm, kan basıncı)
4. Teknik Muayene (odyogram, boyun vertebrası’nın röntgeni, ENG, tinnitometri)
5. Terapi öncesinde tüm hastaların odyogramları laboratuar ortamında çekilmiştir. Terapi sonrası çekilen odyogramlar incelendiğinde hastaların 45 tanesinde (%62,5) ufak oranda iyileşme görülmüştür. Odyogram yalnızca ses frekanslarının algılama aralığını sayısal olarak gösterebilmektedir, fakat bize objektif olarak duyma kalitesini değerlendirme şansı vermez. Buna ek olarak, hastalar temel gelişmeyi geniş bir ses frekansı aralığında görmezler, genelde aynı seviyede kalır, fakat temel faydası tinnitusun neden olduğu rahatsız edici ek sesin yok olmasıdır. Sonuç olarak, hastalar genel olarak sesleri daha iyi analiz edebilmekte ve terapinin sonuçlarını kendi tabirleriyle, “işitmelerinin yenilenmesi” olarak tanımlamaktadırlar.

Çalışmada infrared lazer problu (830 nm) ve 300 mW güç çıkışlı lazer cihazı kullanılmıştır. Aşağıdaki noktalara, yine aşağıdaki uygulama dozları ve frekans modülasyonları uygulanmıştır:
1. meatus acusticus externus (kulak kanalı - dış kulak yolu): kulak kanalı ekseni doğrultusunda 50 j/cm2’yi takiben 25 j/cm2, frekans modülasyonu 5 Hz olan devamlı ışın.
2. processus mastoideus (mastoid kemiği): merkezine yönlendirilmiş şekilde, ışının yönü kontralateral eksende, 90 j/cm2 devamlı ışın, takiben 45 j/cm2 ve 5 Hz puls frekanslı.

Hedefteki yapı olan kokleanın yalnızca birkaç milimetrekare büyüklüğünde olduğu göz önüne alındığında iletilen ışının yönünün sabit tutulmasına büyük özen gösterilmiştir.

Başlangıçta, katılım haftada 2 kere toplamda 10 seans sürecek şekilde planlanmıştır. İlk seriyi tamamladıktan sonra hastalar 2-3 ay sonra her biri haftada bir 5-6 terapi içeren farklı 2 seri için geri dönmüşlerdir.

1.1.4: Değerlendirme  Sayfa Başına Dön
Subjektif şikayetlerin seviyesi 3 farklı ölçeğe göre değerlendirilmiştir:
Yüzde Ölçeği - şikayetler terapinin başlangıcında yüzde 100 olarak değerlendirilmiştir, iyileşmenin derecesine göre yüzde 70-80’e inmekte, problemlerde olası bir artış olduğunda 110, 120 seviyelerine çıkabilmektedir, tinnitus hiçbir zaman yüzde sıfıra eşit değildir.

5 dereceli ölçek - rahatsızlığın seviyesiyle paralel ölçek;
“Sv.1= Tinnitus Yok” ile “Sv.5= Tinnitus’un bütün aktiviteleri engellemesi” seviyesine kadar değişmektedir;
Seviye I = Tinnitus Yok
Seviye II = Gün boyunca aktiviteleri engelleyici ses yok, yalnızca akşamları, rahatsız edici değil
Seviye III = Gün boyunca aktiviteleri engelleyici sesler algılanır, yalnızca yarı uyku halini sekteye uğratır
Seviye IV = Hem yarı uyku halini hem de uykuyu sekteye uğratır. Aktiviteleri engelleyici sesler günboyu rahatsızlık verir.
Seviye V = Dayanılmaz rahatsızlık verir, her aktiviteyi engeller.

Grafik Ölçeği – Hasta, subjektif zorluğunun seviyesine göre yüz ifadeleri gösteren basit grafikler eşliğinde, 0’dan 10’a kadar işaretleme yapar. Terapinin etkilerini mümkün olduğunca basitleştirebilmek amacıyla sonuçlar 4 farklı gruba bölünmüştür:
1. Kapsamlı Terapiden hiç etkilenmeyen hastalar
2. Yüzde 50’den az iyileşme
3. Yüzde 50’den fazla iyileşme
4. Tinnitus yok, hastalığın tamamen iyileşmesi

Bu değerlendirme daha önceki çalışmamızla birebir aynı olduğu için iki çalışmanın sonuçlarını kolaylıkla karşılaştırabilmekteyiz.

Tablo 2: LLLT’nin Tinnitus Tedavisindeki Rolü - Sonuç:

Sonuç	Hastalar	Yüzde
Etki Yok	15 kişi	%20,8
%50’den az iyileşme	19 kişi	%26,4
%50’den fazla iyileşme	22 kişi	%30,6
Tinnitus Yok	16 kişi	%22,2
Toplam	72 kişi	%100

Grafik 2: LLLT’nin Tinnitus Tedavisindeki Rolü - Sonuç:

Son sonuçları daha önceki çalışmalarımızla karşılaştırdığımızda ilginç sonuçlar ortaya çıkmaktadır; Örneğin 1998 yılında yapılan çalışma, 1999-2001 tarihlerini kapsayan uzun dönemli çalışma ve yalnızca LLLT’yi hedef alan ilk çalışma.

Tablo 3: Karşılaştırmalı Sonuçlar:

Sonuç	1998	1999-2001	yalnız LLLT
Etki Yok	%19,4	%16,0	%20,8
%50’den az iyileşme	%19,4	%15,0	%26,4
%50’den fazla iyileşme	%35,5	%43,0	%30,6
Tinnitus Yok	%25,8	%26,0	%22,2

Grafik 3: Karşılaştırmalı Sonuçlar:

1.1.5: Tartışma  Sayfa Başına Dön
Hipokrat Yemini hastalarımızı bilgimiz ve yeteneğimiz dahilinde en iyi şekilde tedavi etmemizi emreder. Bizim tinnitusun kapsamlı tedavisindeki uzun süreli tecrübemiz fizyoterapötik manipülasyon, ilaç tedavisi ve LLLT triadını temel aldığı için, bu kapsamlı tedavinin yalnızca bir bölümü olan LLLT’yi tek başına uygulamanın hastalarımıza bir şekilde zarar verebileceği şüphesi taşımaktaydık. Şunu belirtmeliyiz ki, İlk muayene sonucunda seçim yaparken röntgenleri incelendiğinde vertebral blok sonucu tinnitusu olma olasılığı olan hastaları eledik. Diğer taraftan bu seçim, olası bir nedeni ve denk bir tedavi ihtimalini dışarıda tutarak, LLLT’nin tinnitus tedavisindeki rolünün daha yalın olarak değerlendirilmesini sağlamıştır. Ayrı 4 grubun genel oranlarının benzer olduğunu gördüğümüzde olumlu yönde şaşırdık.

LLLT’den hiç etkilenmeyen hastaların sayısı az da olsa çoğalmıştı (uzun dönemli çalışmaya göre %4,8, 1998’deki orijinal çalışmaya göre %1,4 oranında). Bu açık bir şekilde ilaç tedavisi ve fizyoterapinin eksikliğinden kaynaklanmıştı, bu bir açıdan da bunların destekleyici etkisinin kanıtıdır. Yüzde 50’den az gelişme görünen hasta grubu LLLT’nin tedavide başrolü oynadığını en iyi kanıtlayan grup olmaktadır. Hastaların ¼’ünden fazlası (%26,4) yalnızca LLLT ile uygulanan tedavi sonrasında iyileşme olduğunu rapor etmişlerdir, ki bu sonuç daha önceki çalışmalara kıyasla daha yüksek bir orandır. (%19,4 ve %15,0). Etkileyici sonuçlar, hastaların yarısından çoğunun gözle görülür iyileşme sağladığı ve/veya tamamen iyileştiği son iki grupta da elde edilmiştir. (%30,6 + %22,2 = %52,8)

1.1.6: Sonuç  Sayfa Başına Dön
Yalnızca terapötik lazer ile tedavi gören hastalardaki %22’lik tam olarak iyileşme oranı LLLT’nin büyük başarısını göstermektedir. Bu rakam yalnızca LLLT’nin tinnitusun kapsamlı lazer terapisi ile rehabilitasyonunda en önemli aşama olduğunu kanıtlayabilir. Bunun yanında ilaç tedavisi ve fizyoterapötik manipülasyon hastalarımıza uyguladığımız genel bakımın ayrılmaz parçalarıdır ve onları daha da çok rahatlatacak ve bilgimizin olduğu hiçbir metotlardan hastalarımızı mahrum bırakamayacağımız için LLLT ile beraber terapötik triadın diğer iki ayağının da kesin olarak uygulanması gerektiğini vurgulamak gerekir.

1.2: Çalışma 2: Tinnitus Hastaları İçin Kapsamlı Terapi  Sayfa Başına Dön
Prochazka M, Tejnska R.
Tinnitusu olan 37 hasta (18-86 yaşları arasında) 3 farklı şekilde tedaviye tabi tutulmuştur;
1. Rehabilitasyon: mobilizasyon, fiziksel egzersizler, fizyoterapi
2. 1 ile aynı fakat plasebo lazer eklenmiştir.
3. 1 ile aynı fakat fonksiyonel lazer eklenmiştir.
Kullanılan lazer 830 nm, 300 mW’tır. Toplamda 10 adet olmak üzere haftada 2-3 terapi uygulanmıştır.

Tedavi Protokolü:
- Mastoid kemiğine 90 j/cm2 CW, takiben mastoid kemiğine 45 j/cm2, 5 Hz.
- Dış Kulak Yoluna 50 j/cm2 CW, takiben Dış Kulak Yoluna 25 j/cm2, 5 Hz.
- Tebokan Egb 761 ginko ilacı tedaviye eklenmiştir.

Sonuçlar “etki yok / %50’den az iyileşme / %50’den fazla iyileşme / tinnitus yok” şeklinde sınıflandırılmıştır.

Tablo 4: Üç grubun yüzde olarak sonuçları:

Sonuç	1. grup	2. grup	3. grup
Etki Yok	%29,4	%25,8	%19,4
%50’den az iyileşme	%44,1	%48,4	%19,4
%50’den fazla iyileşme	%17,6	%25,8	%35,5
Tinnitus Yok	%8,9	%0,0	%25,8

Grafik 4: Üç grubun yüzde olarak sonuçları:

3 yıldan uzun süren genişletilmiş bir araştırmada Prochazka [1263] 200 hastalık bir grup üzerinde lazerin etkilerini değerlendirmiştir. Bu hastalar gingko biloba preparatları (%73) veya Betahistadine (%39) almışlar ve bunun yanında esas olarak boyun vertebrasına yönelik fiziksel terapi uygulanmıştır. Lazer terapi 300 mW GaAIAs lazer ile gerçekleştirilmiştir, 75 j/cm2 kulağın içine ve 135 j/cm2 kulağın arkasına verilmiştir. Sonuçlar şu şekilde oluşmuştur;

Tablo 5: Genişletilmiş Araştırmanın Sonuçları:

Sonuç	Yüzde
Tinnitus Yok	%26
%50’den fazla iyileşme	%43
%50’den az iyileşme	%15
Etki Yok	%16

Grafik 5: Genişletilmiş Araştırmanın Sonuçları:

Buna ek olarak çift kör çalışma için 31 hastalık bir grup seçilmiş ve bir gruba plasebo lazer uygulanması dışında yukarıdaki terapinin aynısı uygulanmıştır. 6 ay sonucunda aşağıdaki sonuçlar elde edilmiştir;

Tablo 6: Çift-Kör Çalışmanın Sonuçları:

Sonuç	Lazerli	Lazersiz
Tinnitus Yok	%25,8	%0,0
%50’den fazla iyileşme	%35,5	%25,8
%50’den az iyileşme	%19,4	%48,4
Etki Yok	%19,4	%25,8

Grafik 6: Çift-Kör Çalışmanın Sonuçları:

1.3: Çalışma 3: Tinnitus’un Kapsamlı Lazer Terapisi ile Rehabilitasyonu  Sayfa Başına Dön
Çek Lazer Derneği’nin Lazerin Tedavi Amaçlı Kullanılmasıyla İlgili Resmi Belgesi
Tinnitus’un Kapsamlı Lazer Terapisi ile Rehabilitasyonu;
200 hasta üzerinde 3 yıl süren, uzun dönemli, çift-kör çalışma (26.7.2002)
M. Prochazka, M.D., Rehab Clinic "Jarov", Prague, CZ
Ass. prof. A. Hahn, ENT Clinic, FNKV Faculty Hospital, Prague, CZ

1.3.1: Özet  Sayfa Başına Dön
Tinnitusun tanımında, dış çevrede somut bir ses kaynağı olmadan duyulan işitsel bir algı olduğu belirtilmektedir. Lazer Partner Clinixperience No.4/2000 ‘de yayınlanan orijinal çalışmamız klasik bir tinnitus çalışması olarak saygı görmektedir. Bu çalışma bizden öncekilerin klinik tecrübelerini açıkça kanıtlamış ve büyük bir kişisel heyecanla sunulmuş (Shiomi, Wilden) fakat maalesef yeterli miktarda istatistiki veriye dayandırılamamıştır. Buna karşın, yeni çalışmamız daha önce az da olsa şüpheci yaklaşan medikal otoriteler tarafından kabul görmüştür. Elde edilen sonuçlar önceki çalışmamızla neredeyse tamamen aynıdır. Önceki çalışmamız 2 yıldan uzun bir süre önce yayınlanmıştı. Zaman geçtikçe sonuçların, daha önceki orijinal hasta kohortundan elde edilen sonuçlara oranla daha da iyi olacağı beklentisi içindeydik. Bu beklenti ilk çalışmamızdaki 40 hastadan daha geniş bir grupla ve daha uzun sürede yapacağımız bir çalışmanın, belli faydalar sağlayacağı yönünde düşünmemizi sağladı. Diğer klinikler tarafından da onaylanan kendi klinik gözlemlerimizin, istatistiksel anlatımda yeterli korelasyonu sağlayıp sağlayamayacağını merak ediyorduk. Bu çalışmaya bir model protokolü ve bilgi verici fotoğraflar eklenmiştir.

1.3.2: Giriş  Sayfa Başına Dön
Yeni çalışmamız için 3 yıldan daha uzun bir süredir tinnitus için merkezime kayıtlı olan hastalar seçilmiştir. Her ne kadar bir kısmının birçok başka nedenle (zaman alıcı yükümlülükler, ulaşım elverişsizliği, aile sorunları, vs.) tedaviyi kestiklerini bilsek de maksimum objektiviteyi göz önünde tutarak, katılımlarını bilinmeyen nedenlerle erken bitiren hastalar “etki-yok” grubuna dahil edilmişlerdir. 5 kişilik ufak bir grubu telefonla arayarak somut nedenleri öğrenmeye çalıştık ve 2 hasta başka nedenler belirtirken 3 kişi katılımlarını, yetersiz veya hiçbir sonuç alamadıkları için bitirdiklerini açıkladılar. Buna karşın yine ufak bir grup olarak 6 hastanın daha önceki 1 yıl veya daha fazla süren prosedürden fayda sağlayamamalarına rağmen kliniğimizi check-uplar ve bir seri terapi için ziyaret etmeleri bizim açımızdan şaşırtıcı olmuştur. Bu grubun belli bir kısmında (3 hastada) uzun bir katılım sonucunda (2-3 yıl) belli bir oranda subjektif iyileşme (%50’ye kadar iyileşme) gözlemlenmiştir. Elbetteki bu subjektif iyileşmenin hastaların şikayetleri tam olarak bitmediyse ne kadar somut olarak algılanması gerektiği tartışılabilir. Bu ufak rakamları etkileyen bir problemdir ve kesin olarak büyük resme herhangi bir etki yapmamaktadır, buna rağmen klinik bir pencereden bakarak bu gözlemi ilginç bulduğumuzu belirtmek isteriz. Şundan da bahsetmek gerekir ki, genel olarak tinnitusu olan hastaların uyumu mükemmeldir. Bunun nedeni subjektif sıkıntı seviyelerinin hastaları bu rahatsızlıktan kurtulmaya aşırı istekli hale getirmesi olabilir.

1.3.3: Teçhizat ve Metotlar  Sayfa Başına Dön
1997 yılından itibaren 2001 yılına kadar en az 3 sene boyunca kliniğimizi tinnitus için ziyaret eden 200 hasta üzerinde değerlendirmeler yaptık. Bizim onayımızla 8 hasta kısa bir tedaviden sonra tamamen tinnitustan kurtuldukları için üzerleri çizilmiş ve katılımları erken bitirilmiştir. Bu bağlamda bir kadın hastamızda da garip bir vaka yaşanmış, bu hasta birkaç yıldan beri yaşadığı tinnitustan, distal C vertebrasına uygulanan tek mobilizasyonla kurtulmuştur (Not etmek gerekir ki, orijinal çalışmamızda hastaların %8,8’i tinnituslarından yalnızca aksiyal iskelete uygulanan fizyoterapik prosedürlerle kurtulmuşlardır- vertebral olarak konumlanmış tinnitus teşhisine yönelik tartışmalar sürmektedir). Yukarıda da görülebileceği üzere bilinmeyen sebeplerle terapiyi bitiren hastalar “etkisiz terapi” sınıfında değerlendirilmişlerdir.

Değerlendirilen hasta grupları kliniğimize kayıtlı tüm tinnituslu hastalarımız içinden rastgele seçilmiştir. Hastalarda aranan temel kriter son üç yıl veya daha fazla süredir düzenli ziyaret yapmış olmalarıdır. Bütün hastalarda subjektif tinnitus teşhisi mevcuttur, fakat bu durumun organik bir nedeni olup olmadığı direkt olarak muayenede belirlenememiştir (bunun anlamı; özellikle neurinomus statoacuticus teşhisi konan veya NMR, CT, EEG sonuçlarına göre belirlenmiş tümör ve kafa travması gibi başka organik nedenleri olan hastaların araştırma dışı bırakıldığıdır). Bu bağlamda, özellikle karotid ve vertebral damarlarında damar sertliği gibi tinnitusun organik nedeni olarak algılanabilecek rahatsızlıkları olan vakaların şüpheye yol açabileceğinin farkındayız. Buna rağmen, yaşlı nüfusun neredeyse tamamında görülen bu rahatsızlıkları patoloji olarak adlandırılması zordur.

Tablo 7: Hastaların Yaş ve Cinsiyet Dağılımı:

Yaş	0-15	15-25	25-35	35-45	45-55	55-65	65-75	75+	Toplam
Erkek	2	3	9	11	23	28	32	4	112
Kadın	0	4	7	16	19	25	16	1	88
Toplam	2	7	16	27	42	53	48	5	200

Grafik 7: Hastaların Yaş ve Cinsiyet Dağılımı:

Yeni hasta grubumuz 112 erkek ve 88 kadından oluşmaktadır (daha önceki çalışmamızla kıyaslandığında erkek oranının arttığı görülmektedir. Bu durum, iş anamnezleri ve hobilerle ilişkilendirildiğinde, bu tarz bir dağılımın nüfus içindeki genel tinnitus dağılımı oranını daha iyi temsil edeceğini düşünmemizden kaynaklanmaktadır). Ortalama yaş, 15 ile 98 arasında değişmek üzere 64’tür. Bu dağılımın daha yüksek yaş gruplarına kaydığını göstermektedir, bu büyük ihtimalle nüfus içindeki genel dağılıma da uygundur. Bunun başka bir nedeni de reklamlarımızın çoğunlukla yaşlı insanlara hitap eden mecralardan yayınlanması ve yeni hastalarımızın çoğunlukla bu reklamlar vasıtasıyla bize ulaşması olabilir.

Subjektif şikayetlerin seviyesi, şu aralar klasik hale gelmiş, 3 ölçek ile değerlendirilmiştir:
1. Yüzde Ölçeği (terapinin başlangıcında %100 olarak değerlendirilmiştir, iyileşmenin derecesine göre %70-80’e inmekte, problemlerde olası bir artış olduğunda %110, 120 seviyelerine çıkabilmektedir, tinnitus hiçbir zaman yüzde sıfıra eşit değildir.

2. 5 dereceli ölçek- rahatsızlığın seviyesiyle paralel ölçek;

“Sv.1= Tinnitus Yok” ile “Sv.5= Tinnitus’un bütün aktiviteleri engellemesi” seviyesine kadar değişmektedir.
Seviye I = Tinnitus Yok
Seviye II = Gün boyunca aktiviteleri engelleyici ses yok, yalnızca akşamları, rahatsız edici değil
Seviye III = Gün boyunca aktiviteleri engelleyici sesler algılanır, yalnızca yarı uyku halini sekteye uğratır
Seviye IV = Hem yarı uyku halini hem de uykuyu sekteye uğratır. Aktiviteleri engelleyici sesler günboyu rahatsızlık verir.
Seviye V = Dayanılmaz rahatsızlık verir, her aktiviteyi engeller.

3. Grafik Ölçeği – Hasta, subjektif zorluğunun seviyesine göre yüz ifadeleri gösteren basit grafikler eşliğinde, 0’dan 10’a kadar işaretleme yapar.

Bu kadar subjektif bir rahatsızlık olan tinnitusu değerlendirebilmek açısından en uygun kombinasyon budur. Özellikle günümüzde, birçok klinik çalışmanın “yaşam kalitesi” kriterini baz aldığı düşünüldüğünde, bu kombinasyonun bu önemli durumu ölçmek için iyi bir kriter olduğu ortaya çıkmaktadır. Yukarıda bahsedilen kombinasyon aynı zamanda, hastaların tek tek, farklı, sosyal, ekonomik, kültürel ve entelektüel seviyeleri hesaba katıldığında, ciddi bir veri işleme sürecini mümkün kılmaktadır. Terapinin etkilerini mümkün olduğunca basitleştirebilmek amacıyla sonuçlar 4 farklı gruba bölünmüştür:
1- Kapsamlı Terapiden hiç etkilenmeyen hastalar
2- Yüzde 50’den az iyileşme
3- Yüzde 50’den fazla iyileşme
4- Tinnitus yok, hastalığın tamamen iyileşmesi

Bu değerlendirme daha önceki çalışmamızla birebir aynı olduğu için iki çalışmanın sonuçlarını kolaylıkla karşılaştırabilmekteyiz.

1.3.4: Terapi: LLLT – işitmenin ilk organına uygulanan fizyoterapi  Sayfa Başına Dön
LLLT – işitmenin ilk organına uygulanan fizyoterapi:
Kullanılan lazer problarının parametrelerini tartışmaya gerek yoktur. İhtiyacımız olan yeterli enerji çıktısı olan bir infrared lazer ışınıdır (Daha önce 450 mW prob da denenmişti fakat hastalarımızın bir kısmı uygulama alanında rahatsız edici, termik bir subjektif etkiden şikayet ettiklerinden dolayı bir süredir IR 300 mW lazer probu kullanmaktayız). Diğer yandan, yeterli dozajda enerjiye sahip irradyasyon uygulanmasına maksimum özen gösteriyoruz.

Kliniğimizde aşağıdaki LLLT uygulama tekniklerini kullanmaktayız:
1- meatus acusticus externus (kulak kanalı - dış kulak yolu): kulak kanalı ekseni doğrultusunda 50 j/cm2’yi takiben 25 j/cm2, frekans modülasyonu 5 Hz olan devamlı ışın.
2- processus mastoideus (mastoid kemiği): merkezine yönlendirilmiş şekilde, ışının yönü kontralateral eksende, 90 j/cm2, takiben 45 j/cm2 ve 5 Hz puls frekanslı devamlı ışın.

5 Hz modülasyon kullanmamız, noninvaziv lazerin uyarıcı etkisinin tüketilen potansiyasyonundan ötürüdür. Hedefteki yapı olan kokleanın yalnızca birkaç milimetrekare büyüklüğünde olduğu gözönüne alındığında iletilen ışının yönünün sabit tutulmasına büyük özen gösterilmiştir. Bundan kaynaklanması muhtemeldir ki, hedeflenen organa veya yapıya ulaşma ihtimalini arttıran, yayılan ışının karakteristik difüzyonuna bağlı olarak, aynı çıkış parametrelerine sahip diğer lazer cihazları ile kıyaslandığında bu cihazın problarıyla terapi daha başarılı olmuştur (bir hedefi pompalı tüfekle veya silahla vurmak arasındaki başarı oranının prognostik seviyesi – Ass.Prof.Horak’a bu zekice kıyaslaması için teşekkürler). Hastalarımızın yüzde yüzüne LLLT uygulanmıştır.

Katılımlar, haftada 2 kez uygulanan toplamda 8-10 prosedürlük ilk serilerin, ilaç tedavisi, aksiyal iskeletin rehabilitasyon tedavisi ve LLLT’yi içeren bir komplex oluşturacak şekilde ayarlanmıştır. Bunu takip eden 2-3 aylık periyotta, genelde haftada bir uygulanan toplamda 5-6 terapiyi içeren LLLT prosedürleri gerçekleştirilmiştir. İhtiyaç duyulduğunda aksiyal iskeletin terapisi eklenmiştir (genelde düzenli olarak uygulamalara katılan, ilk serilerde talimatları doğru olarak uygulayan hastalarda buna ihtiyaç duyulmamıştır). Egb 761 ile ilaç tedavisi uzun dönemde devam ettirilmiştir, hastaların birçoğuna terapiden birkaç ay sonra azaltılmış dozda 1-0-1 düzeninde, en az birkaç ay daha ilaç tedavisi uygulanmıştır. Prosedürler arasındaki süreçte, hastaların bir kısmı aniden ortaya çıkan subjektif şikayetleri sonucunda ilaç tedavisini kendileri ayarlamaya başlamışlardır. Bunun açıklaması , hastalar normalde standart dozaj olan 1-0-0’ı uygularken, tinnitus arttığında 1-1-0’a ve hatta bazı durumlarda 1-1-1’e çıkmışlardır. Ortaya çıkabilecek artan tinnitus episodları bu yolla kolaylıkla hafifletilmiştir. Uzun dönemli stabilize hastalar söz konusu olduğunda en az yılda 2 kez klinik check-uplar planlamaktayız. Bunlar her zaman distal C vertebra’daki akut bloğun mobilizasyonuyla ilgili olmaktadır. Bu hastaları her sene ilkbahar ve sonbaharda check-uplar için çağırmak olumlu sonuç vermiştir.

Bu sırada LLLT ile ilgili oldukça önemli bir fenomeni fark ettik: şu ana kadar hiçbir yanetki rapor edilmemişti. Bunun yanında, Belli bir grup hastada (6 hasta = % 3) ilginç bir klinik bulgu olarak ilk LLLT prosedürlerinden sonra tinnitusta bir artış görülmüştür. Bu fenomenin iyi tarafı ise bu hastaların hepsinin terapiden en çok fayda gören sınıflara dahil olmasıdır (yüzde 50’den fazla iyileşme ve hatta tinnitustan tamamen kurtulma). Bu klinik gözlem tinnitusun LLLT ile tedavisi üzerinde çalışan başka kişler tarafından da kişisel olarak onaylanmıştır (Wilden).

1.3.5: Plasebo LLLT  Sayfa Başına Dön
LLLT’nin tinnitusa etkisinin plasebo etkisi olduğuna yönelik sürekli ortaya atılan teorilere karşı, bu hipotezi onaylamaya veya çürütebilmeye yönelik olarak 31 hastalık küçük bir grup oluşturduk. 3 aylık katılımları boyunca bu gruba diğer hastalarla aynı oranda klasik rehabilitasyon teknikleriyle aksiyal iskelete yönelik fizyoterapi ve ilaç tedavisi uygulanmıştır. Fonksiyonel lazer kaynağı yerine, operasyonun akustik ve görsel sinyalizasyonları sabit kalmak şartıyla, bu hastalara lazer ışını yaymayan problarla tedavi uygulanmıştır. Hastaya uygulanması subjektif bir duygu veya fenomene bağlı olmadığı için (örneğin elektroterapinin aksine) diğer tüm fizyoterapi cihazlarıyla kıyaslandığında noninvaziv lazer, plasebo testi uygulayabilmek için en elverişli cihazdır. IR dalgaboyuyla çalıştığımız için ve terapistin kendisinin bile lazer ışını yayan bir cihazla mı yoksa plasebo üniteyle mi çalıştığını bilememesi dolayısıyla, çift-kör çalışma uygulamamız mümkün olmuştur.

LLLT’nin plasebo etkisi içermediğini şüpheye yer bırakmayacak şekilde kanıtlayan sonuçlar Tablo 8’de sunulmuştur. Sonuçlar şüphesiz ki istatistiki olarak çok açıktır;

Tablo 8: Plasebo Testi Sonuçları:

Terapinin Etkisi	Orjinal Grup (31 hasta-6 ay)	Yeni Grup (200 hasta-3 yıl)	Plasebo Grup (31 hasta-3 ay)
Etki Yok	19.4 %	16.0 %	25.8 %
%50’den az iyileşme	19.4 %	15.0 %	48.4 %
%50’den fazla iyileşme	35.5 %	43.0 %	25.8 %
Tinnitus Yok	25.8 %	26.0 %	0.0 %

Grafik 8: Plasebo Testi Sonuçları:

1.4: Çalışma 4: Tinnitus ve vertigo  Sayfa Başına Dön
DDS Lazer-Medikal Derneği, Jan Tunér, Grängesberg/İsveç: Lazer terapi için gelecek vaat eden yeni endikasyon tinnitustur. Bu kulak içi hastalığı gürültülü modern toplum içinde yükselen bir problemdir ve tinnitus problemini yaşayan insanların sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Geleneksel tinnitus tedavisi psikolojik destek ve çeşitli maskeleme prosedürlerini içermektedir. Akupunktur ve gingko ekstreleri de sınırlı başarı oranlarıyla literatüre girmiştir. Lazer terapi kendi başına yeni ve gelecek vaat eden bir tedavi modalitesi sunmaktadır. Tinnitus/vertigo ve kranyomandibular disfonksiyonlar (CMD) arasındaki korelasyon uzun süredir bilinmektedir fakat ancak belli sayıda diş hekimi bundan haberdar görünmektedir. Bir diş hekiminin bunu hastasına sorması normal değildir, hastanın da diş hekimini bu konuda uyarması aynı zamanda dental endikasyon olmadıkça çok mümkün değildir. Buna karşın uygun bir CMD tedavisi uygulanmasıyla tinnitus/vertigo hastalarının ciddi bir kısmı semptomlarından kurtulacaktır. Yeterli miktarda enerji ve uygun tedavi tekniği ile düşük seviyeli lazerler belli bir süredir tinnitus hastalarının tedavisinde makul başarı oranlarıyla kullanılmaktadır. Aynı zamanda Düşük Seviyeli Lazer CMD tedavisinde de başarısını kanıtlamıştır. Buna karşın şu açıktır ki LLLT daha önce tanımlanmayan bir altgrup olan tinnitus/vertigo ile birlikte CMD geçmişine sahip hastalar için uygun bir tedavidir. Lazer Terapi ağrı seviyesini azaltacak, kas spazmlarını rahatlatacak ve kısırdöngüyü tersine çevirecektir.

1.5: Çalışma 5: Koklear Disfonksiyonun Transmeatal Cochlear Laser (TCL) ile tedavisi: Kronik Tinnitus için bir fizibilite çalışması  Sayfa Başına Dön
Koklear Disfonksiyonun Transmeatal Cochlear Laser (TCL) ile tedavisi: Kronik Tinnitus için bir fizibilite çalışması

Tauber S, Schorn K, Beyer W, Baumgartner R., Department of Otolaryngology, Ludwig-Maximilians- University of Munich

İç kulağı hedef alan Düşük Seviyeli Lazer Terapisi (LLLT) kronik koklear tinnitus veya sensörinöral işitme kaybı gibi koklear disfonksiyonlar için teröpatik bir prosedür olarak tartışılmıştır.

Daha önceki çalışmalar LLLT’nin Koklear disfonksiyona teröpatik ilgiyle başarılabilecek olan periferal sinir hasarlarının hızlandırılmış şekilde iyileştirilmesi gibi doza bağlı biyolojik ve fizyolojik etkilerini ispatlamışlardır. Günümüzdekronik tinnitusu olan hastalarda mastoidal ve transmeatal irradyasyon, sistematik dozimetrik değerleme yapılmadan uygulanmaktadır. Buna rağmen, temporal kemik üzerinde yapılan ışık-dozimetrik çalışmalar, lazer ışığının insan kokleasına kontrollü uygulanmasının dış kulak yolunun içindeki ışık kaynağının tanımlanmış pozisyonuna bağlı olduğunu kanıtlamıştır. Bu fizibilite çalışması öncelikle doz kontrollü TCL’yi (Transmeatal Cochlear Laser-irradiation) mümkün kılan bir lazer uygulamasını sunmaktadır, bunun yanında kronik koklear tinnitusu olan hastalara yönelik ön klinik sonuçlar da vermektedir.

4 diot lazer (lambda=635 nm-830 nm) ve özel bir kulaklık aplikatörü içeren yeni laser TCL sistemi, daha önce yapılan ışık-dozimetrik bir çalışmadan elde edilen dozimetrik verileri temel alarak geliştirilmiştir. Bir ön klinik çalışmada TCL sistemi kronik tinnitusu ve sensörinöral işitme kaybı olan 35 hastaya uygulanmıştır. Standart teröpatik prosedürler sonucunda kronik semptomların en az 6 ay devam ettiği görülmüştür, fakat bu sırada retrokoklear ve orta kulak patolojilerinin ortadan kalktığı görülmüştür. Hastalar rastgele dağıtılmış ve maksimal koklear hasarın bulunduğu bölgeye uygulanan, uzay irradyasyonu olan, beş adet tek diotlu lazer (lambda=635 nm, 7,8 mW cw, seviyesi 4 j/cm n=17 ve lambda=830 nm, 20 mW cw, n=18) ile tedavi uygulanmıştır. Lazerden kaynaklanan etkileri değerlendirebilmek için lazer irradyasyonunun öncesinde, esnasında ve sonrasında, odyometri, tinnitus maskeleme ve eşlemeyi içeren tam odyolojik tetkiklerin yanında tinnitusun hastanın kendisi tarafından değerlendirilmesi süreçleri uygulanmıştır. TCL sisteminin ilk klinik uygulaması, iç, orta veya dış kulak tarafından herhangi bir yanetki oluşmadan ve fark edilebilen bir hasar yaratmadan iyi şekilde tolere edilmiştir. Tinnitus gürültüsünde ve tinnitus eşleşmesinde değişmeler bildirilmiştir. Bunu takip eden 6 ay içinde tinnitus gürültüsü irradyasyon uygulanan 35 hastanın 13’ünde azaltılmış ve 35 hastanın 2’si tinnitusun tamamen yokolduğunu bildirmişlerdir. Duyma eşikleri ve orat kulak fonksiyonları değişmeden kalmıştır. Sunulan TCL sisteminin ve bunun akut ve kronik koklear disfonksiyonlar üstündeki teröpatik etkilerinin klinik değerlendirmesi için, çift-kör plasebo kontrollü daha geniş kapsamlı ve ayrıntılı çalışmaların yapılması zorunludur.

1.6: Çalışma 6: Meniere hastalığının ve sensörinöral işitme kaybının birlikte tedavisinde düşük enerjili lazer radyasyonu  Sayfa Başına Dön
Meniere hastalığının ve sensörinöral işitme kaybının birlikte tedavisinde düşük enerjili lazer radyasyonu;
Pal'chun VT, Lapchenko AS, Kadymova MI, Kucherov AG.

Nörosensori hipoakuzisi olan 59 ve Meniere hastalığı olan 45 hastanın kanlarına helyum-neon lazer intra veya supravasküler ışıma olarak uygulanmıştır. Tedavinin akut nörosensori hipoakuzi ve Meniere hastalığı üzerine etkinliği kanıtlanmıştır.

1.7: Çalışma 7: Işık Dozimetrisi ve koklear disfonksiyona yönelik LLLT için ön klinik sonuçlar  Sayfa Başına Dön
Işık Dozimetrisi ve koklear disfonksiyona yönelik LLLT için ön klinik sonuçlar.
Beyer W et al.

Timpanik membranın irradyasyonu ile oluşan koklea sarmalı içindeki ışık dağılımı, ex-vivo ve kantitatif olarak vidyo dozimetrisi açısından 593, 612, 635, 690, 780 ve 805 nm dalga boylarında ölçülmüştür. Işığın timpanik boşluk ve promontoriden geçebilmesi daha çok dalgaboyuna bağlıdır. Uzamsal yoğunluk varyasyonları 10 üssü bir kuvvet olarak ve koklea sarmalı içinde daha fazla ölçülmüştür. Klinik çalışma kronik kalıcı tinnitusu olan 30 hasta ile yapılmıştır. 2 hafta içinde, tedavi amaçlı olarak, koklea’ya doğru, her birinin uzay irradyasyonu olan, toplamda 5 kere irradyasyon 4 j/cm uygulanmıştır. Her biri için 15 hasta ve 635 veya 830 nm’lik diot lazerler kullanılmıştır. İrradyasyon sırasında ve sonrasında işitmede belirgin bir değişiklik olmamıştır. Buna karşın, hastaların %40’ı tedavi uygulanan kulaklarındaki tinnitus gürültüsünda azdan belirgine kadar değişen oranlarda azalma bildirmişlerdir. İki dalgaboyu grubu arasında bir fark çıkmamıştır.

1.8: Çalışma 8: Kulak Yoluna infrared lazer uygulanması  Sayfa Başına Dön
Dr.Shiomi [686] direkt olarak kulak kanalı içine uygulanan infrared lazerin etkisini incelemiştir, 21 J, 10 hafta boyunca haftada bir kez. Bu kontrolsüz çalışmanın sonucu şu şekildir;

Hastaların %26’sı sürenin uzadığını bildirmişlerdir, %58 gürültünün azaldığını ve %55’i rahatsızlıklarının belli oranda aldığını bildirmişlerdir. Aynı yazar [687] aynı zamanda kobayları kullanarak ışığın koklea üzerindeki etkisini incelemiştir. Lazer irradyasyonu yuvarlak pencereden direkt olarak kokleaya uygulanmıştır. CAP’ın büyüklüğü, irradyasyonun ilk temasından hemen sonra %53-83 seviyelerine düşürülmüştür. Sonrasında orijinal seviyesine çekilmiştir. Bu araştırmanın sonuçları, Corti organının 8.sinirinin anormal eksitasyonunun baskılanmasıyla, lazer terapinin tinnitusu azaltabileceği önermesinde bulunmaktadır.

1.9: Çalışma 9: Lazerin ex-vivo penetrasyon çalışması  Sayfa Başına Dön
Lazerin ex-vivo penetrasyon çalışmasını Dr.Tauber [1091] uygulamıştır. Buradaki bulgulara göre kokleanın kendi içinde doz elde edebilmesi için 4 j/cm gereken enerjiyi hesaplamak mümkündür. İrradyasyonun mastoid üzerinden verilmesi, kulak zarı üzerinden verilmesine oranla (dalgaboylarına bağlı olarak) 103-105 kez daha küçük değerler ortaya çıkarmıştır. 30 hasta 2 hafta içinde toplamda 5 kere tedavi görmüştür. Bir gruba 635 nm diot lazerle, diğer gruba ise 830 nm diot lazerle irradyasyon uygulanmıştır. Bireysel değerlendirmelerine göre hastaların %40’ı, irradyasyon uygulanan kulaklarındaki tinnitus gürültüsünde az ile belirgin arsında değişen oranlarda azalma bildirmişlerdir.

1.10: Çalışma 10: 10 yıllık tinnitusun ortalama süresi  Sayfa Başına Dön
Dr. Hahn [1310] 10 yıldır tinnitusu olan 120 hasta üzerinde incelemeler yapmıştır. Hastalara saf ses odyometrisi, speech testi ve objektif odyometri testleri uygulanmıştır. Tinnitusun yoğunluğu ve frekansı da belirlenmiştir. Lzaer terapiye başlamadan 3 hafta önce EGb 761 uygulanmıştır. Hastalara her biri 10 dk. süren toplamda 10 seans lazer terapi uygulanmıştır. Hastaların %50,8’inin tinnitusundaki iyileşme odyometrik olarak kanıtlanmıştır;

Tinnitusta Azalma Miktarı	10 dB	20 dB	30 dB	40 dB	50 dB
Hasta Sayısı	18	22	10	6	5

2: Tedavi Protokolü  Sayfa Başına Dön

2.1: Muayene Öncesi Değerlendirme  Sayfa Başına Dön

Uzmanlar arası iş birliği	-nöroloji -KBB -Rehabilitasyon(veya fizyoterapi)
Anamnez	Anamnezde Akustik travma(Bir seferlik ya da kronik olduğuna bakılmaksızın)
	potansiyel olarak ototoksit ilaçların yanlış kullanımı(özellikle antibiyotikler,genel anestezi)
	Aile anamnezinde tinnitus görülmesi
Klinik Muayene	Tam otonörolojik muayene
	Aksiyal iskeletin tam muayenesi
	Nistagmus
	Kan basıncı
Muayenenin teknik araçları	odyogram+tinnitusun maskelenmesi
	CT/NMR
	C vertebra'nın röntgeni
	ENG
	Tinnitogram
Laboratuar testleri	Özellikle diabetin tespit edilmesi
	Lipidemi Metobolizması Bozuklukları
Aksiyal İskeletin Fonksiyonel Patolojisi	Hastalar her zaman bir mioskeletal tıp uzmanı tarafından muayene edilmelidir.

3: Literatür  Sayfa Başına Dön

Endikasyon	Yazar	Yayının İsmi	Tarih	Başlık
Innenohrstörungen	U. Witt C. Felix	Selective photo-biochemotherapy in the combination of laser and gingkoplan extracts	1989	Selektive photo-Biochemotherapie in der Kombination Laser und Ginko-Pflanzenektrakt nach der Methode Witt (unpublished material)
Hearing loss and tinnitus	P. Plath J. Oliver	Adv. Otorhinolaryngol. 1995; 49:101-4	1995	Results of combined low-power laser therapy and extracts of Ginko biloba in cases of sensorineural hearing loss and tinnitus
Irradiation on tinnitus	Y. Shiomi H. Takahashi I. Honjo	Auris Nasus Larynx 1997;24(1):39-42	1997	Efficacy of transmeatal low power laser irradiation on tinnitus (a preliminary report)
Irradiation on inner ear	Y. Shiomi	Pract Otol (Kyoto) 1994; 87: 1135-1140	1994	Effect of low power laser irradiation on inner ear (in Japanese)
Tinnitus Therapy	A. Hahn I. Sejna k. Stoblova	Acta Otolaryngol 2001, 545, 92-93	2001	Combined Laser-Egb 761 Tinnitus Therapy
Tinnitus	M. Prochazka R. Tejnska	Proc. Laser Florence 99	1999	Comprehensive therapy of patients suffering from Tinnitus
Neurootoligische Erkrankungen	R. Swoboda A. Schott	Treatment of neurotologic diseases with Gingko biloba and low level laser therapy	1992	Behandlung neurootologischer Erkrankungen mit Ginko biloba Hevert, Hyperforat und low-Power-Laser-Therapy (Medizinische Akademie Erfurt)
Chronic tinnitus	H. Wedel L. Calero M. Walger	Soft-laser/Gingko therapy in chronic Tinnitus. Adv Otorhinolaryngol. 1995;49:105-8	1995	Soft-laser/Gingko therapy in chronic Tinnitus (a placebo controlled study)
Treatment of tinnitus	F. Mirz R. Zachariae S. Andersen	The low-power laser in the treatment of tinnitus. Clin Otolaryngol 1999; 24: 346-354	1999	The low-power laser in the treatment of tinnitus
Cochlear dysfunction	W. Beyer	Light dosimetry and preliminary clinical results for low level laser therapy in cochlear disfunction. Proc. Laser Florence 99	1999	Light dosimetry and preliminary clinical results for low level laser therapy in cochlear disfunction
Laser irradiation of the cochlea	S. Tauber R. Baumgartner K. Schorn	Experimental study for laser irradiation of the cochlea. Lasers Surg Med 2001;28:(1):18-26	2001	Lightdosimetric quantitative analysis of the human petrous bone
Der Körper des Menschen	Adolf Faller	Der Körper des Menschen, Thieme Verlag 1995	1995	Der Körper des Menschen
Low Level Laser Application	H. Walter A. Walter	Photobiological Basics of Low Level Laser Application. Dt. Z. für Akupunktur 2/97	1997	Low Level Laser Application
Low-Power Laser Therapy	T. Karu	Photobiology of Low-Power Laser Therapy, Harwood Academic Publishers, New York 1989	1989	Photobiology of Low-Power Laser Therapy
Tinnitus	Olivier J. Plath P.	Laser Therapy, 5:137-139, 1993, John Wiley & Sons, Ltd.	1993	Combined low power laser therapy and extracts of Ginkgo